D-二聚體檢測在臨床應用中常見問題的探討

近年來,D-二聚體作為體內交聯纖維蛋白水解的標誌性產物,其臨床診斷價值已得到普遍認同。它以其高度的敏感性和陰性預示能力,在深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的排除、彌散性血管內凝血(DIC)的診斷及溶栓治療監測等方麵具有良好的臨床應用價值。雖然D-二聚體檢測已得到推廣普及,但在D-二聚體實際應用中,仍存在一些對檢測參數的認識誤區,致使實驗室對一些檢測結果難以為臨床提供合理解釋,對由於方法學不同造成的檢測結果差異缺乏足夠的理解,給科室質量管理帶來困惑。
一、不同試劑檢測結果不可比性      D-二聚體檢測的基本原理均是基於抗原抗體反應。自1983年Rylatt等最先報道了D-二聚體的單克隆抗體後,有20多種D-二聚體單抗研發問世,目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。由於方法學上的原因,不同試劑測定同一份標本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有:
1.單克隆抗體不同      這裏需要說明的是,dafabet通常所說的“D-二聚體”,在循環體內並不是一個結構簡單均一的物質,而是含有D-二聚體結構的大小不同片段的混合物(如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等,分子量為190KDa—720KDa)。針對不同片段製備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力也不同。目前尚無國際統一標準的單抗,也無統一的參考方法。另外,在自動化凝血儀上采用的免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響,各試劑製造商選擇乳膠顆粒大小不等,結合單抗能力也有差異,反應後吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產工藝的不同,致使各試劑間檢測D-二聚體的結果缺乏可比性。
2.報告結果缺乏統一的標準單位      D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達,因此,用FEU表達的D-二聚體的量相當於用DDU表達的約1.7-2.0倍。在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常應該直接采用製造商提供的單位,不建議進行形式和量綱的轉換。
3.參考區間不同      各試劑製造商在試劑使用說明書中提供的參考區間,除因方法學和單抗因素之外,通常所選的受試人群也是不同的,特別是進口試劑,種族、性別、年齡和生理等方麵的差異都會造成統計結果的不同,直接應用試劑說明書中的參考區間,往往會出現一些難以解釋的現象,甚至誤導臨床應用。
4.校準品不同      由於每種試劑所使用的抗體不同,因此相應的校準品不同,目前校準物包括交聯纖維蛋白凝塊被消化處理後的血漿,部分純化的D-二聚體製品及高分子量纖維蛋白寡聚體製品等。生產製造商選擇適合其產品的校準品,但是一種定值校準品並不適用於另一品牌的試劑,因此,D-二聚體測定沒有參考標準,方法之間校準的可能性也很低。
      目前,國內醫學實驗室所采用的D-二聚體分析係統主要包括西門子、貝克曼-庫爾特、思達高、羅氏、日本積水等,還有一些國產試劑,這些體係檢測結果之間的可比性較低,且參考值和采用的報告單位均不同,國內雖有一些不同係統比對的文獻報道,但結果不一,缺乏普遍的指導意義。有的實驗室同時采用2種D-二聚體檢測係統進行標本測定,由此產生的結果差異不僅會給臨床診斷造成混亂,同時也給實驗室質量管理帶來困惑。解決的辦法是一個實驗室隻選用一種D-二聚體檢測係統,如已有2種檢測係統,應分別製定不同係統的參考區間和所提供服務群體的cutoff值,並向臨床說明。
二、參考區間與cutoff值      如前所述,由於D-二聚體檢測的方法學及所用抗體的差異,要求實驗室建立自己的參考區間和用於排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值。參考區間的建立相對較易,它所反映的是當地健康人群D-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為複雜,它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。國外通常采用以下步驟建立:1.在不同地區建立樣本采集點;2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本,樣本量至少在300人以上,其中包括25%的患者確診為PVT或PE;3.病人選擇,采用Wells 的驗前概率(Pretest Probability PTP)評估規則和影像學檢查,並對陰性病人進行為期三個月的隨訪,以最終確診是否患有DVT或PE;4.剔除預防或抗凝治療的病人和孕婦;5.對所有選中的疑似患者同時進行D-二聚體檢測和影像學檢查;6.對D-二聚體檢測結果作受試者工作特征(ROC)曲線並確定cutoff值。目前尚未見國內有關D-二聚體檢測cutoff值建立的正式報道。鑒於樣本采集較為困難,CLSI(美國臨床實驗室標準化協會)建議可以采用試劑製造商提供由權威機構(如FDA)驗證的cutoff值(CLSI H59-P)。
      值得注意的是,D-二聚體檢測的cutoff值隻是用來排除DVT和PE,而不是用於區別健康人群與非健康人群;參考區間則是判斷除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標。Cutoff值有可能低於或高於或與參考區間上限一致,這可能會給臨床醫生造成混亂,為此,CLSI建議,在報告檢測結果時,如果隻用於排查DVT和PE,隻報cutoff值,如果用於其他疾病的診斷和監測,就報參考區間;但許多實驗室往往不清楚D-二聚體檢測何時用於排查DVT和PE,何時用於其他疾病的診斷和監測,故建議兩者都報於臨床,並向臨床說明各自的用途。
      另外,有一些健康人群D-二聚體也會升高,如妊娠女性、65歲以上的老年人。
      尤其是孕婦,懷孕期間凝血和纖溶係統的同步活化會出現血漿D-二聚體水平升高。用常規參考區間和cutoff值作為D-二聚體異常的參照指標,可能會誤導臨床的診斷與治療。因此,應對這些“特殊人群”重新建立參考區間和cutoff值。
三、臨床應用價值
1. DVT和PE的排除      D-二聚體檢測最大的臨床價值是用於排除DVT和PE。目前臨床結合驗前概率同時檢測患者D-二聚體濃度,來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險,D-二聚體檢測cutoff值為陰性(<0.5mg/L FEU),即可排除DVT和PE,無需再做進一步的影像學檢查;PTP評估為高風險,D-二聚體檢測cutoff值為陽性(>0.5mg/L FEU),不能排除血栓性疾病,提示出現凝塊、有DVT、PE、DIC等的可能,需做進一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”,但其檢查費用相對較高,且有侵入性損傷,同時還受到醫院醫療水平的製約。肺部掃描和超聲也可選擇,但也不便作為常規篩查。與血管造影和超聲檢查相比,D-二聚體測定更為簡單便捷,價格低廉,特別適合對門診病人的常規篩查。國外研究表明,D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查,從而減少不必要的痛苦和費用。
      目前市場上用於檢測D-二聚體的試劑品種有很多種,大體上可分為兩類,一類是以歐美產品為代表,主要用於DVT/PE排除篩查;另一類是以日本產品為代表,主要是用於DIC診斷。前者試劑的檢測特點是,靈敏度高,檢測範圍相對較窄,有經過第三方驗證的cutoff值(一般為500μg/L或0.5mg/L FEU),陰性預示值在98%以上;後者的特點是,靈敏度相對較低,檢測範圍較寬(如表1所示)。

      美國臨床實驗室標準化協會(CLSI) H59-P推薦指南,專門針對用於排除靜脈血栓栓塞(VTE)D-二聚體定量檢測的各項指標作了明確規定,並要求在試劑文件中注明,是排除還是協助診斷VTE。例如西門子公司生產的Innovance D-Dimer試劑,配套Sysmex全自動凝血分析儀,已通過美國FDA驗證(FDA-510k),今年已在中國成功注冊,並開始推廣。驗證結果表明,該試劑主要用於排除DVT和PE,其cutoff值為0.5mg/L FEU,在Sysmex CA係列凝血分析儀上檢測靈敏度和陰性預示值均大於99%,檢測範圍為0.19-35.20mg/L,完全符合CLSI的要求。最近,我國也在製定D-二聚體試劑的國家標準,其討論稿中已規定:結合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測,其陰性預測值應不低於95%;測試範圍涵蓋製造商提供的用於排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值;D-二聚體試劑在測試範圍內,線性相關係數應大於0.98。
2. DIC的診斷      大量的臨床實踐證明,作為繼發性纖溶亢進的標誌性物質,D-二聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價值。DIC是一種複雜的病理生理過程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內凝血和抗凝機製失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發性纖溶亢進。在DIC形成早期即有D-二聚體升高,而且隨病程的發展,D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此,D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標。另外,D-二聚體與FDP同時測定,可大大提高其診斷效率。
3. 溶栓治療的監測      國內外學者均有報道,D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監測指標。在溶栓治療中,D-二聚體含量變化一般有以下特點:①溶栓後D-二聚體含量在短期內明顯上升,而後逐漸下降,提示治療有效;②溶栓後D-二聚體含量持續升高或下降緩慢,提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應持續到D-二聚體含量下降至正常範圍。恢複正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。需要注意的是,不同疾病的溶栓治療,D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓後1~6h D-二聚體達到峰值,24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時,D-二聚體峰值常出現在24h或以後。對於慢性期DVT患者,溶栓前D-二聚體含量高於正常,而溶栓後D-二聚體含量不升高,或迅速下降至正常範圍,說明此時僅有少量新鮮血栓形成,大部分為機化的陳舊血栓,溶栓常不能收到滿意效果。另外,溶栓治療結束後,應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓複發。
四、D-二聚體應用的局限性      臨床實踐發現,既往血栓患者的D-二聚體水平低於新近發生血栓的患者水平,小血栓的D-二聚體水平低於大血栓。因此,有一些時間較長的小血栓會出現亞臨床表現或陰性的D-D結果。D-二聚體監測對遠端血栓的敏感性低。高滴度的類風濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標誌物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由於D-二聚體檢測的特異性較低(即針對某一疾病的診斷特異性),故在大多數情況下,隻能作為輔助診斷或篩查項目。近年來對於D-二聚體陽性結果與臨床轉歸及預後價值的研究多為回顧性分析,樣本量較小,定量分析少,尚不具備普遍意義。雖然目前國內D-二聚體的檢測呈現迅速增長的勢頭,與方法學、質量控製、標準化以及臨床應用相關的問題還很多,需要dafabet去深入研究。